O QUE É PLANO DE SAÚDE?

Um Plano de Saúde é uma entidade que fornece, oferece ou providencia a cobertura dos serviços de saúde designados necessários pelos membros do plano para um prêmio fixo e pré-pago. Modelos básicos de planos de saúde:

  • Modelo de plano de saúde do grupo: Este tipo de plano de saúde contratos com médicos organizados como uma parceria, corporação profissional ou outra associação. O plano de saúde compensa o grupo médico por serviços contratados a uma taxa negociada, e esse grupo é responsável por compensar seus médicos e contratação de hospitais para o cuidado de seus pacientes.
  • Plano de Saúde Contratos: O Plano de Saúde contratos com uma associação de profissionais médicos para prestar serviços médicos em troca de uma taxa negociada, por sua vez, contratos com médicos que continuam em suas práticas individuais ou de grupo existentes.
  • Modelo de Rede Modelo de Saúde: Um modelo de cuidados de saúde em que o Plano de Saúde contrai com mais de um grupo de médicos e pode contrair com grupos únicos e multi-especialidade. O médico pode participar na poupança de utilização, mas não pode necessariamente prestar cuidados exclusivamente aos membros do Plano de Saúde.
  • Modelo de Modelo de Plano de Saúde: Este modelo de cuidados de saúde emprega médicos para prestar cuidados de saúde aos seus membros. Todos os prêmios e outras receitas vêm ao Plano de Saúde, que compensa os médicos por programas de salários e incentivos.

De acordo com o Plano de Saúde, uma entidade deve ter três características para se chamar de Plano de Saúde:

  • Um sistema organizado para a prestação de cuidados de saúde ou de outra forma garantir a prestação de cuidados de saúde a uma área geográfica,
  • Um conjunto acordado de serviços básicos e suplementares de manutenção e tratamento da saúde,
  • Um grupo voluntariamente matriculados de povos.

O QUE SIGNIFICA A MEMBROS DO PLANO DE SAÚDE?

  • Cuidado de qualidade.
  • Medidas preventivas.
  • Acessibilidade.

Esta é a filosofia do Plano de Saúde. Quando você se torna membro de um plano de saúde, adere a um sistema exclusivo de prestação de serviços de saúde que oferece atendimento de alta qualidade com benefícios mais abrangentes, mais serviços preventivos e menos despesas pessoais – tudo a um preço acessível.

O primeiro passo para desfrutar desses benefícios é a seleção de um médico pessoal – um gerente de cuidados de saúde – que coordena seus cuidados com grande equipe de profissionais de saúde. Uma vantagem da adesão ao Plano de Saúde é que os membros têm a escolha de uma variedade de médicos pessoais que tenham cumprido os padrões excepcionalmente elevados de formação profissional e competência.

Planos de Saúde incentiva os seus membros a visitar o seu médico pessoal com a frequência que eles considerem necessário. Uma relação de trabalho com o seu médico é importante – para você e seu médico. Quanto mais ele / ela visitar com você, mais provável é que pequenos problemas serão detectados e tratados precocemente, evitando os principais problemas no caminho. Essas visitas regulares compreendem o que chamamos de cuidados preventivos. Eles incluem testes de diagnóstico, tais como mamografias, esfregaços pap, detecção de diabetes e testes de hipertensão. Planos de Saúde acreditam em cuidados preventivos.

O seu cartão de sócio é uma promessa de garantir cuidados abrangentes e coordenados, mantendo os custos. Os planos de saúde estão resolvendo os tipos de problemas que o governo tentou abordar em seus muitos pacotes de reforma. Membros relataram em pesquisa após pesquisa, que gostam do cuidado que recebem. Os inquéritos indicam que os membros acreditam que o cuidado que recebem é tão bom – ou melhor – do que antiquado, cuidados médicos tradicionais. Esses membros entre muitos milhões cobertos por planos de saúde hoje.


COMO VOCÊ SABE SE SEU PLANO DE SAÚDE É BOM?

A qualidade pode e deve ser medida de diferentes maneiras. A qualidade pode significar um aspecto clínico – como a taxa de imunização ou o uso do cuidado pré-natal. Por outro lado, também pode abordar questões administrativas, tais como como um membro é tratado pelo telefone e pessoalmente pelo pessoal do Plano de Saúde.

Os planos de saúde realizam diversos exercícios de garantia de qualidade. Os planos documentam seu desempenho em uma variedade de áreas de qualidade. Há uma suposição que desde que muitos provedores do plano da saúde são pré-pagos para serviços, o interesse em tratar pacientes seria baixo. Para evitar tal abuso, os planos de saúde monitoram seus médicos para ter certeza de que os serviços de assistência preventiva e de referência estão sendo usados de acordo com as melhores práticas médicas e padrões regulatórios.

Planos de Saúde são necessários para sustentar um nível adicional de garantia de qualidade por regulação federal e lei estadual. Essas medidas extras não são fornecidas para aqueles em seguro tradicional, porque essas seguradoras não são obrigados por lei a monitorar a qualidade dos cuidados prestados pelo seu médico. Sem uma relação estreita com os médicos, um plano de seguro tradicional não pode monitorar a qualidade dos cuidados da forma como os planos de saúde podem.

Em nosso estado, o Departamento de Seguros, em conjunto com a Agência para a Administração de Cuidados de Saúde, não só tela de planos de saúde para a qualidade dos cuidados, mas para a estabilidade financeira em geral. Somente os planos de saúde licenciados estaduais têm este tipo de carimbo de aprovação. Além disso, o Departamento de Seguros tem o poder de limitar o montante de dinheiro que qualquer plano de saúde pode cobrar como prêmio para os seus membros. Planos de Saúde não são como qualquer outro tipo de negócio. Contrariamente às crenças de muitos, os planos de saúde não podem impor um aumento de taxa em seus membros sem a aprovação prévia do governo estadual.

Os membros do plano de saúde têm uma vantagem sobre os inscritos em planos de seguro tradicionais.

  • 80% de todos os médicos em planos de saúde são atualmente placa certificada.
  • Na tradicional “taxa de serviço” planos, este número é muito menor – 60%.

Médicos certificados foram selecionados e passou um alto nível de expectativa por seus pares e da comunidade médica.

Além disso, os planos de saúde empregam serviços de análise de utilização em tempo integral e diretores médicos em tempo integral que o plano de saúde emprega para garantir que você está recebendo o nível mais adequado de atendimento. As principais decisões médicas são revistas pelo médico do Plano de Saúde do diretor ou enfermeira revisão de utilização, que é treinado no reconhecimento de padrões aceitáveis de prática médica.

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